徐州中医师承病案记录要求详解：从格式到内涵
2026年徐州中医师承病案记录指南
一、病案结构必填要素清单（2026官方要求梳理）
根据江苏省中医药管理局发布的《中医师承和确有专长人员医师资格考核实践教学记录规范》，2026年徐州中医师承病案必须包含以下7个核心模块，各模块必填项及参考要求整理如下：
🔹 主诉：一句话概括患者最痛苦的症状+持续时间，控制在20字以内
🔹 现病史（含四诊）：记录症状诱因、性质、伴随情况、诊疗经过，参考字数80-150字，四诊信息不可虚构
🔹 既往史与家族史：记录既往患病情况、手术史、药物过敏史，家族遗传病史必填，无相关病史也要明确标注
🔹 舌脉象：必须单独记录，要求量化描述，不允许只写"舌脉正常"
🔹 辨证分析（含病机推导）：结合四诊信息推导核心病机，对应辨证分型，参考字数50-100字
🔹 治法与方药：明确写出治则治法，方剂名称、所有药物剂量、煎服法都要标注完整
🔹 医嘱与随访记录：记录饮食禁忌、生活注意事项，预留随访结果填写位置
二、合格vs不合格病案写法对比
我们以徐州地区高发的风寒湿痹为例，给大家直观展示写法差异：
❌ 不合格病案（流水账）
患者膝关节痛，开了蠲痹汤，让下周再来。
✅ 合格病案（符合规范要求）
• 主诉：右膝关节冷痛3月，加重1周
• 现病史：患者3月前因受凉出现右膝关节冷痛，遇寒加重，得温则减，活动轻度受限，自行贴膏药后症状缓解，1周前阴雨天气后疼痛加重，来诊。望诊：形体适中，关节无明显肿胀，肤色正常；闻诊：无特殊异臭；切诊：右膝关节局部肤温偏低。
• 既往史：无高血压糖尿病史，无外伤手术史，无药物过敏史，家族无类似关节病史。
• 舌脉：舌淡，苔白腻，脉弦紧
• 辨证分析：患者久居寒湿之地，风寒湿邪侵袭关节，寒邪偏盛，故见关节冷痛、遇寒加重；寒湿阻络，气血运行不畅，发为痹证，辨证为风寒湿痹（寒痹）。
• 治法：温经散寒，祛风除湿
• 方药：蠲痹汤加减。羌活10g 独活10g 桂枝10g 秦艽10g 海风藤15g 桑枝12g 当归10g 川芎10g 炙甘草6g。7剂，水煎服，每日一剂，早晚分服。
• 医嘱：注意关节保暖，避免久居潮湿环境，避免过度劳累，一周后复诊。
三、术语规范化对照表
病案书写要求使用中医规范术语，常见口语转换如下：
| 口语表述 | 规范中医术语 |
|---|---|
| 上火 | 胃火上炎/肝火犯肺/心火亢盛 |
| 体虚 | 气血两虚/脾肾阳虚/肺气虚 |
| 湿气重 | 痰湿内蕴/寒湿困脾/湿热蕴脾 |
| 睡不着 | 不寐/失眠 |
考核时对术语要求严格，是因为规范术语是中医临床交流的基础，也能直接体现师承人员的基础理论功底。
四、2026年徐州本地化记录要求
🔹 地方常见病记录要求
徐州地区风寒湿痹、咳嗽（外感咳嗽）、胃脘痛等基层常见病高发，病案中需要体现对这类疾病的规范记录：
比如记录风寒湿痹需要明确区分风、寒、湿邪的偏盛：以游走疼痛为主为行痹，以冷痛剧烈为主为痛痹，以酸楚重着为主为着痹，对应不同的辨证和方药，不能笼统写"关节痛"。
🔹 电子化备案要求变化
和往年相比，2026年徐州要求师承病案按月同步上传备案管理平台，每个自然月至少上传4份完整病案；另外新增了跟师心得模块和独立接诊预记录模块，需要在每份病案末尾补充100字左右的个人跟师体会。具体要求以当地卫健委发布为准。
五、三步实践闭环执行清单
➊ 每次跟诊结束后，24小时内完成初诊病案书写，必须覆盖前文提到的7个核心模块，缺项及时补充
➋ 患者复诊时，用红字标注症状变化、舌脉变化和调方依据，明确对比前后病情变化，体现诊疗的连续性
➌ 患者未按约定时间复诊的，7天内完成电话随访并如实记录结果，包括当前症状变化、用药反应、后续就诊安排
六、病案书写底层逻辑与常见卡壳解决
病案书写的核心逻辑是一条完整的临床思维链，对应每一步常见问题整理如下：
1️⃣ 四诊信息收集 → 卡壳点：信息散乱记不全 → 解决办法：按望闻问切顺序逐一记录，用症状归经表梳理对应脏腑
2️⃣ 核心病机提炼 → 卡壳点：找不到对应病机 → 解决办法：根据舌脉定性质，根据症状定部位，对应基础理论推导
3️⃣ 确定治则治法 → 卡壳点：治法和病机不对应 → 解决办法：熟记"寒者热之、热者寒之、虚则补之、实则泻之"基本治则，对应病机匹配
4️⃣ 落实方药配伍 → 卡壳点：选方和治法不匹配 → 解决办法：熟悉常用方剂的主治功效，加减用药对应症状调整
5️⃣ 后续疗效验证 → 卡壳点：忘记随访记录 → 解决办法：整理病案时预留随访位置，按要求时间跟进记录
七、提交前自查评分表
每份病案提交备案前，可以对照下表自测打分，每项20分，总分100分，低于80分建议修改完善：
| 检查维度 | 分值 | 自检打勾 |
|---|---|---|
| 格式完整，覆盖7个核心模块 | 20分 | □ 是 □ 否 |
| 四诊信息详实，无虚构内容 | 20分 | □ 是 □ 否 |
| 辨证分析清晰，病机推导合理 | 20分 | □ 是 □ 否 |
| 理法方药一致，剂量煎服法完整 | 20分 | □ 是 □ 否 |
| 随访记录到位，符合备案要求 | 20分 | □ 是 □ 否 |
常见问题答疑
问
师承和确有专长的病案要求有区别吗？
答
整体核心格式要求一致，确有专长人员的病案要求更侧重日常接诊常见病的记录，需要更多体现独立处理常见病的诊疗过程。
问
跟师心得需要写什么内容？
答
可以写本次跟诊对病机辨证的体会，或者对老师选方用药的理解，不用写太长，真实体现个人思考即可。
病案记录是中医师承学习中最能沉淀功夫的环节，2026年徐州中医师承病案记录要求看似严格，实际上是在帮助大家建立规范的临床思维。与其把它当成负担，不如看作是提升执业能力的训练场。
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本文内容仅供参考，具体要求以徐州当地卫健委官方发布为准